FECUNDACIÓ IN VITRO (FIV)

En què consisteix?

La Fecundació in Vitro (FIV) és una tècnica de reproducció assistida que consisteix en posar en contacte, mitjançant tècniques de laboratori, els òvuls amb els espermatozoides. L’objectiu: facilitar i aconseguir la fecundació.

L’embrió o embrions obtinguts de la fecundació són cultivats al laboratori i es transfereixen a l’úter per tal que continuïn el seu creixement i desenvolupament. Els embrions que no es transfereixen poden ser congelats sempre que presentin un desenvolupament satisfactori.

Aquesta tècnica està indicada per a parelles que presenten algun tipus d’esterilitat, ja sigui femenina o masculina, com ara:

• Factor tubàric
• Factors masculins severs (alteracions en el semen)
• Anticossos antiespermatozoides
• Fallida repetida de cicles d’inseminació artificial
• Endometriosi
• Disfuncions ovàriques
• Esterilitat d’origen desconegut
• Esterilitat d’origen genètic que requereix de DGP (Diagnòstic Genètic Preimplantacional)

ETAPES DE LA FIV

Estimulació ovàrica

En condicions fisiològiques, cada mes i de forma alternativa, creix a l’ovari una estructura anomenada fol·licle que conté al seu interior un òvul. Durant l’ovulació, l’ovari allibera aquest òvul, que és recollit per la trompa de Fal·lopi, on, si és possible, serà fecundat per un espermatozoide.

Per tal d’augmentar l’efectivitat de la FIV i aconseguir l’embaràs desitjat és necessari disposar de diversos òvuls madurs i de bona qualitat. Per això, cal duu a terme una estimulació ovàrica controlada, amb un tractament hormonal (gonadotropines) d’una durada d’entre 9-12 dies, que permetrà el creixement de varis fol·licles i, per tant, l’obtenció de diversos òvuls.

El ginecòleg és l’encarregat d’indicar el protocol d’estimulació més adequat per a cada pacient. Durant aquest període es fan estrictes controls personals, tant ecogràfics, per valorar el nombre i creixement dels fol·licles, com anàlisis hormonals.

Quan es considera que l’estimulació ovàrica ha estat satisfactòria, s’administra una injecció d’HCG que permet la maduració final del òvuls. La punció ovàrica es programa entre les 36 i les 38 hores posteriors.

Punció ovàrica. Obtenció i identificació dels òvuls

La punció ovàrica és el procediment indicat per recuperar els òvuls, tot aspirant el líquid fol·licular. Després de l’estimulació ovàrica i a partir de l’administració de l’HCG, la majoria d’òvuls acaben de madurar, se separen de la paret interior del fol·licle i s’alliberen en suspensió en el líquid fol·licular.

Tot i que la punció es fa al quiròfan, sota sedació, és una intervenció senzilla i indolora que no requereix d’ingrés hospitalari. Té una durada de 15-20 minuts i la pacient pot tornar al seu domicili poques hores després.

Durant la punció, el metge accedeix als ovaris via transvaginal amb l’ajuda d’un transductor ecogràfic. Els líquids fol·liculars que s’extreuen es traslladen al laboratori d’embriologia, on són identificats i col·locats en plaques de cultiu fins al moment de realitzar la fecundació in vitro.

No sempre de tots els fol·licles es recuperen òvuls. És possible que alguns fol·licles no continguin òvuls o que aquests siguin immadurs o degenerats i, per tant, no siguin aptes per a la fecundació. Per això, el nombre de fol·licles que es veuen a les ecografies els dies previs no es corresponen necessàriament amb el nombre d’òvuls que es recuperen. Per tant, no es pot determinar amb exactitud ni el nombre d’òvuls obtinguts ni la seva qualitat fins que no es revisen els líquids fol·liculars al microscopi del laboratori.

Preparació de la mostra de semen

Paral·lelament a la punció ovàrica, es prepara una mostra de semen al laboratori. La mostra de semen pot ser de la parella o de donant, en funció de la indicació de cada cas. En el cas que sigui semen de la parella, és aquest qui ens ha de portar una mostra de semen al laboratori. Cal recordar que, segons recomanacions de l’OMS (Organització Mundial de la Salut), és aconsellable mantenir una abstinència de relacions sexual entre 2 i 7 dies. En el cas que la mostra sigui de donant, ja l'haurem sol·licitat prèviament al banc de semen extern i la tindrem congelada al nostre banc a l'espera de ser utilitzada.

Sigui quin sigui l'origen de la mostra, es processarà al laboratori per tal de seleccionar els espermatozoides de més qualitat i major mobilitat i separar-los de la resta de components del semen: plasma seminal, espermatozoides immòbils o amb mobilitat baixa, altres cèl·lules...

Hi ha diferents tècniques de preparació seminal. La tècnica s’individualitza en cada cas en funció de les característiques de la mostra. L’objectiu final és aconseguir els millors espermatozoides i provocar-los els canvis fisiològics necessaris (capacitació espermàtica) per facilitar la fecundació de l’òvul.

Quan no es poden recuperar espermatozoides a l’ejaculat, cal fer una biòpsia de testicle per poder aïllar els espermatozoides del teixit testicular i poder-los utilitzar per a la FIV.

Inseminació dels òvuls

La inseminació dels oòcits té lloc poques hores després, mitjançant la tècnica més adequada en cada cas:

> Fecundació in vitro: es posen en contacte els oòcits madurs i els espermatozoides i la fecundació té lloc de manera espontània. Es pot fer sempre que la mostra de semen sigui de qualitat suficient. S’utilitzen entre 40.000 i 80.000 espermatozoides per òvul.

> Microinjecció intracitoplasmàtica d’espermatozoides (ICSI). Mitjançant tècniques de micromanipulació s’introdueix un espermatozoide dins el citoplasma de l’òvul per tal de produir la fecundació. Es necessari alliberar prèviament els òvuls de les cèl·lules que els envolten. Es fa a 400 augments.

Tècniques específiques

 

> Microinjecció intracitoplasmàtica d’espermatozoides morfològicament seleccionats (IMSI)

Es una tècnica complementaria a l’ICSI. La IMSI consisteix a realitzar, en temps real, una selecció prèvia dels espermatozoides que s’han de microinjectar mitjançant un microscopi invertit dotat de molts més augments (al voltant de 6.000) que els utilitzats habitualment per a la ICSI.

Tècniques específiques

 

Valoració de la fecundació

Entre 16 i 20 hores després de la inseminació, s’identifiquen i es valoren els òvuls fecundats (zigots). Cal observar la presència de 2 pronuclis (un de femení i un de masculí) a l’interior de l’òvul. Aquests pronuclis contenen la informació genètica dels pares. Són visibles durant poques hores.

En aquest punt, ja es poden descartar els òvuls que no hagin fecundat o que ho hagin fet de forma incorrecta.

Cultiu embrionari

Els embrions obtinguts es deixen en cultiu a l’incubador del laboratori entre 2 i 6 dies, segons el cas.

Durant aquest temps, els embriòlegs supervisen i avaluen el desenvolupament dels embrions amb l’objectiu de seleccionar els embrions amb major capacitat d’implantació per ser transferits o congelats.

Els criteris utilitzats per a aquesta valoració són diversos. Cal tenir en compte aspectes morfològics de l’embrió, en general, i de les cèl·lules que el composen, en particular. També es valora la cinètica i la velocitat de divisió de l’embrió.

S’utilitzen com a referència patrons establerts per associacions científiques.

Condicions de cultiu

Els òvuls i els embrions es cultiven en unes plaques especials, on queden protegits i en suspensió. Aquestes plaques es mantenen dins un incubador en unes condicions de temperatura, humitat, atmosfera i puresa de l’aire idonis per cobrir les necessitats i afavorir la fecundació i el desenvolupament embrionari.

És molt important controlar amb minuciositat aquestes condicions ambientals, ja sigui dins l’incubador, el laboratori o el medi de cultiu, perquè poden condicionar el desenvolupament i viabilitat dels embrions.

De fet, en tot el procés cal tenir present que aquestes condicions de cultiu han de ser el més semblants possibles al medi natural de les trompes i de l’úter de la dona.

Transferència embrionària

La transferència embrionària consisteix a dipositar els embrions dins la cavitat uterina. Es fa 2 o 3 dies després de la punció ovàrica, tot i que en alguns casos es pot arribar a fer el 6è dia.

Per a la transferència es seleccionen els embrions amb un millor pronòstic d’implantació. El nombre d’embrions a transferir depèn de cada cas i de la seva evolució. La actual Llei de Tècniques de Reproducció Humana (Llei 14/2006) permet transferir un màxim de 3 embrions en cada cicle de transferència.

Per fer la transferència s’utilitza un catèter especial i es fa sota control ecogràfic. Es tracta d’un procés senzill i indolor que es practica en una sala annexa al laboratori. Uns minuts després la pacient ja pot tornar al seu domicili, tot i que es recomana que durant uns dies porti una vida relaxada.

La pacient podrà saber si està embarassada, mitjançant una anàlisi de sang, entre 12 o 13 dies després de la transferència.

Congelació d’embrions (criopreservació)

Els embrions de bona qualitat que no són transferits en el cicle de FIV es congelen. D’aquesta manera, disposem d’embrions que podran ser utilitzats en un cicle posterior sense haver de passar altre cop per l’estimulació i la punció ovàrica.

Els embrions es mantenen criopreservats fins al moment que la parella desitgi sotmetre’s a una nova transferència.

Els embrions resten guardats, amb total seguretat, en el Banc d’Embrions de GIROFIV.

Transferència d’embrions congelats

És un tractament molt més senzill i que permet transferir a l’úter de la pacient embrions que es van generar en el cicle de FIV i que van ser criopreservats.

Durant els dies previs a la transferència, cal iniciar un tractament hormonal suau per preparar la matriu per a la recepció dels embrions.

La descongelació dels embrions es fa unes hores abans de la transferència embrionària.

S’ha de tenir en compte que hi ha embrions que no resisteixen el procés de congelació i descongelació, tot i que la seva taxa de supervivència ha augmentat molt els darrers anys gràcies als avenços en les tècniques de congelació.

GIROFIV utilitza la vitrificació com a tècnica de primera elecció per criopreservar els embrions.